(Op. Dr. Cemal Ünlü): Herkese merhaba, bugün kardiyoloji uzmanı doktor Bekir Çalapkorur ile birlikte gebelikte sık görülen tansiyon hastalıkları, tansiyonun yükselmesiyle birlikte olan pre-eklemsi yani halk arasında bilinen ismi gebelik zehirlenmesiyle ilgili konuşacağız. Hoş geldiniz Bekir Bey.
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Hoş bulduk Cemal Bey.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Aslında gebelikte kardiyolojik bazı değişiklikler oluyor, aslında herhalde önemli olan Bekir Hocam normal ile anormali ayırt edebilmek. Neler normaldir gebelikte hangi bulgular zaten doğal olarak, gebelik hormonlarına bağlı olarak değişir?
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Gebelikte birçok fizyolojik değişiklik oluyor. Kan hacmi %40 ile 50 arasında artıyor. Kalbin debisi %40 ile 50 artmaktadır. Bu ister istemez kalpte belirli bir stres yaratmakta ve daha önceden kalp hastalıkları varsa bu kalp hastalıklarını ciddi manada tetiklemektedir gebelikte o yüzden gebelikte anne gebelik ölümlerinin en önemli sebebi kalp hastalıklarıdır. Tüm dünyada ve Türkiye’de halen bu geçerliliğini sürdürmektedir. Gebelikte en sık görülen kalp hastalıkları hiper tansiyon bozukluklarıdır. Bunun yanında kapak hastalıkları ülkemizde çok görülmektedir özellikle romatizmal kapak hastalıklarının fazla olmasından dolayı bu tarz hastalarla sıklıklar karşılaşmaktayım. Bunun yanında kalp yetmezlikleri aritmiler aort hastalıkları sıklıkla görülmektedir.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Peki bu hastalıkların en sık görülenlerinden başlayacak olursak gebelikte tansiyonu anlatabilir misiniz? Hangi değerlerin üzerine çıkması sakıncalı? Bunu nasıl takip ediyoruz? Bunlarla ilgili bilgi verir misiniz?
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Evet, aslında gebelikte en sık karşılaştığımız kalp hastalığı hiper tansiyon bozuklukları diyebiliriz. Hiper tansiyon tüm gebelerin %5 ile 10’unda görülebilmektedir. Burada pre-eklemsi ve diğer hiper tansiyon bozuklukları olarak sınıflandırabiliriz. Bunu 5 ayırıyoruz. Daha önceden var olan hiper tansiyonun gebelikte de devam etmesi, hiper tansiyon dediğimiz gebelik hiper tansiyonu gebeliğin 20. haftasında başlıyor ve proteinür yani idrarda protein olmadığı, gebelik tansiyonu diyoruz. Pre-eklemsi yine gebeliğin 20. Haftasında başlayıp protein üreyle birlikte olan yani gebelikle birlikte olan hiper tansiyon durumu daha önceden hiper tansiyonu olup 20. Haftada gestasyonel olarak hiper tansiyonun daha da arttığı durum var. Bir de sınıflanamayan gebelik tansiyonu var bu şekilde 5 sınıfa ayırabiliyoruz. Bunlardan şu an için en önemlisi pre-eklemsi çünkü pre-eklemsi hem anne hem de bebek için önemli bir ölüm sebebi ve ciddi bir hastalık sebebi. Pre-eklemsi hem çocukta gelişme geriliğini etkilediği, prematüre yani erken doğumla ilişkili olduğu ve yaklaşık %20-25 hastada olduğu gösterilmiş. Tabi pre-eklemsinin birçok sebebi var daha doğrusu tam nedeni ortaya konulamamış tabi bunun risk faktörleri ortaya konulmuş. Bundan bahsetmek gerekirse Cemal Hocam sen de çok iyi biliyorsun ilk gebelik, ailede pre-eklemsi olması, daha önceden kronik böbrek yetersizliğinin olması, diyabet olması yani gebede şeker hastalığının bulunması, daha önceden hiper tansiyon bulunması, multi gebelikler- ikiz- üçüz gebelikler gibi durumları sayabiliriz. Obeziteyi de kesinlikle sayabiliriz.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Aslında Bekir Beyin de bahsettiği gibi gebelik zehirlenmesinin henüz tam nedenini bilmiyoruz ama şu an için olası en büyük neden 11-12. Hafta gibi bebekle anne arasındaki kan alışverişini sağlayan plasentadaki damarların normale göre biraz daha dar gelişmesi durumunda ileri haftalarda kan akımı yetmemeye başlayınca bebeğin suyu azalıyor, gelişim geriliği başlıyor ve belli bir haftadan sonra önlenemez bir tansiyon yüksekliği ve protein kaçışı oluyor idrarda bizim genellikle Bekir Hocamın da bahsettiği gibi gebelik zehirlenmesinin aslında bir tedavisi yok, gebelik zehirlenmesi oluştuğunda bebeği doğurtmak dışında- gebeliği sonlandırmak dışında çoğu zaman bir çaremiz kalmıyor ve bizim burada en istemediğimiz şey bunun erken haftalarda başımıza gelmesi çünkü gebelik zehirlenmesi olduğu zaman bazen 1000 gr. 1200 gr. 1400.gr gibi çok erken haftalarda 7-8 aylık bebekleri anneyi riske atmamak, anneyi kurtarmak için doğurtmak zorunda kalıyoruz. Ama burada dikkat edilmesi gereken gebelik zehirlenmesiyle tansiyon yüksekliğini iyi ayırt etmek. Bekir Hocamın da bahsettiği gibi çoğunlukla bunu protein kaçağından ayırt edebiliyoruz. Başka kriterleri de olmasına rağmen.
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Evet, protein kaçağı varsa ciddi protein kaçağı varsa buna pre-eklemsi diyoruz. Protein kaçağı olmadığı durumlarda gestasyonel hiper tansiyon yani gebelik hiper tansiyonu diyoruz. Burda kardiyolojiye bakan tarafı hipertansif tedaviyi hangi hastalara verelim vermeyelim durumu var.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Yani kan basınç değeri, tansiyon kaçın üzerinde çıkarsa tansiyon ilacıyla bunu düşürelim.
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Tansiyon ilacı verelim ya da vermeyelim tabi bu iş birazcık daha zor çünkü normal hastalara göre bir bebek var anne karnında, bu bebeğin sağlıklı büyümesi bizim için çok önemli o yüzden biz normal hastalara göre aslında gebe hastalarda bu eşikleri biraz daha yukarıda tutuyoruz. Tüm gebeler için aslında bu eşik değeri 150-95 yani sistorik 150 büyük tansiyonu 150; küçük tansiyonu 95 üzerinde ise tüm gebeler için tedavi vermek gerekiyor, ilaç tedavisine başlamamız gerekiyor. Ama bunun haricinde gebelik hiper tansiyonu yani protein üresi olmayan gebelik hipertansiyonu olmayan yani daha önceden tansiyonu olup üzerine gebelik hiper tansiyonu eklenmiş hastalarda ya da bizim sub-klinik organ hasarı dediğimiz yani retinopati gözde retina bozukluğu olması, böbrek yetmezliği olması, ya da kalpte trogantrik hiper ülervertrovsi yani kalp damarlarının kalınlaşma olması durumlarında tedaviyi 140’a 90’a çekiyoruz.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Aslında burada tansiyon ilacıyla tansiyon değerlerini düşürdüğümüzde yani kan basıncını düşürdüğümüzde gebelik zehirlenmesinin olmasını engelleyemiyoruz. Bunu yapmamızdaki esas amaç tansiyon belirler bir eşik değerinin üzerine çıktığında annede beyinle ilgili, beyin kanaması falan olabileceği. Aslında birazdan Bekir Hocamla da bahsedeceğiz gebelik zehirlenmesini sadece olmadan önce önleyebiliyoruz. Burda anneye tansiyon ilacı vermemizdeki gerekçe tansiyon yüksekliğine bağlı beyin kanamasının önüne geçebilmek.
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Kesinlikle. Normal hastalardaki bizim amacımız hiper tansiyonu tedavi etmek ve organ hasarı. Yani bizim amacımız beyini korumak, böbreği korumak, kalbi korumak. Gebelikte bir de bunun yanına bebeği koruma ekleniyor orda bu yüzden normal hastalara göre bu eşik değeri değişiyor. Aslında normalde biraz daha yüksek değerleri gebeler tolere edebiliyor çünkü bu gebelik tansiyonu yıllar boyunca sürmüyor, gebelik boyunca sürüyor. O yüzden normal hastalarda biz 140’a 90’ın altına düşürmeyi istiyoruz. Ama bu hastalarda 150’ye 95’e kadar izin verebiliriz. Ancak belli durumlar varsa o durumda yine tedavimize başlıyoruz. Bunun yanında biz normal insanlarda çoğunlukla ilaç dışı tedaviyi fazla şekilde öneriyoruz; egzersiz olsun, diyet tedavisi olsun, tuz kısıtlaması olsun. Ama gebelerde bunları çok istemiyoruz öze durumlarda eğer çok obezite ise gebemiz onlarda eğer daha önceden bir egzersiz programı varsa ona devam etmesini istiyoruz fakat fazla kilo vermesini kesinlikle istemiyoruz, eğer 7 kilodan fazla kilo verirse ki bu, hastalarda kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkili o yüzden fazla kilo verilmesini istemiyoruz ama dediğimiz gibi ilaç tedavisine de gerekli olan hastalarda mutlaka başlamamız gerekli. Bu gerçekten özen ve zor bir durum birçok gebe ve hiper tansiyon hastaları için ama gebelikteki hem mortalite hem de gebe ve bebek sağlığı için çok önemli hastalıklarla ilişkili olduğu için bunun tedavisinin çok özenli bir şekilde yapılması gerekiyor. Bu aslında bir ekip işi sadece kalp doktoru, kardiyoloji ya da kadın doğumun ilgi alanı değil kardiyoloji, kadın doğum gerekirse dahiliye, nefroloji bölümünün birlikte çalışarak çözebileceği bir durum.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Aslında işin bir de kadın doğum hekimi tarafından bebek yanından baktığımızda bazen gereksiz yere fazladan düşürülen tansiyonun bazı olumsuz etkileri oluyor. Tansiyon dediğimiz şey ne, kan basıncı; kalbin kanı pompaladığındaki basınç. Tansiyon gereksiz yere hani Bekir Hocamın bahsettiği değerlere ulaşmadan daha erken düşürülürse sonuçta kan basıncı azaldığında bebeğe giden kan akımı da azalıyor. Yapılmış birçok bilimsel araştırma makalesinde bebekte gelişim geriliğiyle ilgili ilişkisi gösterilmiş. Gebelik zehirlenmesi tamam bebekte gelişim geriliği yapıyor ama, gebelik zehirlenmesi olmadan Bekir Hocamın bahsettiği referans değerlerine gelmeden gereksiz yere kullanılan tansiyon ilacıyla fazladan düşürülen kan değerleri de bebekte gelişim geriliği yapabilir. Ondan dolayı hani Bekir hocamın da bahsettiği gibi bu referans değerleri bizim için önemli. Bu değerlere ulaşmadan tansiyon ilacı kullanımının herhangi bir faydası olmayacaktır, ayriyeten bebeğin gelişimine de olumsuz etkilerini gözlemleyebiliyoruz.
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Pre-eklemsi aslında gebelik için çok önemli bir hastalık. Bunu önleyebilir miyiz diye çeşitli çalışmalar yapılmış, hem ilaç tedavisi hem ilaç olmayan tedavi yönünde. Bununla ilgili en çok çalışılan ilaç aspirin gibi görünüyor. Aspirin’in tabi belli kriteri var. Bunlara başladığımızda pre-eklemsiyi azalttığı yönünde çalışmalar mevcut. Bunun yanında kalsiyum preparatları, vitamin preparatları mevcut. Aslında siz bu konuya bizden biraz daha fazla hakimsiniz muhtemelen Cemal Bey. Aspirin için ne düşünüyorsunuz?
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Aslında genelde aspirin önemli. Aspirin’e 12. hafta civarı başlayıp devam ettiğimizde gebelik zehirlenmesi olacak birçok hastayı önceden engelleyebiliyoruz. Çünkü tam plasenta yani bebeğin eşi, anneyle bebeğin arasındaki kan alışverişini sağlayacak organın damar gelişimine olumlu etkileri olduğu için 12. haftada aspirine birçok hastada başlıyoruz. Eski yıllarda 32. haftaya geldiğimizde aspirini bıraktırıyorduk. Niye bıraktırıyorduk? Çünkü aspirinle ilgili bazı endişelerimiz vardı. Bunlar neydi; acil bir doğum olursa sonuçta bu kan sulandırıcı bir ilaç olduğu için hasta da normal doğumda veya sezaryende kanama olur mu? Bundan dolayı hastaya daha fazla kan takılmasına gerek olur mu? Bebekte bir hastalığa sebep oluyor mu? Son yıllarda yapılan araştırmalarda bunların hepsi yersiz olduğu için aspirinin eski bilgilerin aksine güncel olarak doğuma kadar devamını istiyoruz. Kimlere verelim, herkese aspirin verebilir miyiz bu önemli. Burda büyük bir de küçük risk faktörleri var. Ya hastada bir veya iki büyük risk faktörü olacak ya da iki veya daha küçük risk faktörü olacak. Yani bir tane büyük risk faktörü varsa yeterli ama tek küçük risk faktörü yetmiyor. Büyük risk faktörleri daha önceki gebeliğinde gebelik zehirlemesi geçirmiş olmak tek başına aspirin kullanmayı hak eder. İkincisi çoğul gebelikler, ikiz ya da üçüz gebelikler. Gebelik öncesi şeker hastalığı olup insülin kullanan hastalarımız, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarımız, bunlara, tek başına bu kriterlere sahip olan hastalarımıza aspirin başlıyoruz ya da küçük risk faktörleri birden daha fazla olacak. İlk gebelik küçük bir risk faktörü, vücut kitle indeksimizin 30’un üzerinde olması, obez olunması bir küçük risk faktörü. Daha önceki gebeliğinde tam gelişme gibi değil ama haftaya göre belli bir doğum ağırlığının altında bebek doğum hikayesi olması. Ailede gebelik zehirlenmesi öyküsü olması, veya son çocuk arasında 10 yıldan daha fazla olması. Bunlardan bir taneden daha fazlasının bulunması yani iki veya daha fazla olması bu hastalarda gebelik zehirlenmesinde riskli hasta grubuna girer ve yaklaşık 12 ila 16. Hafta arasında aspirin başlanıp gebeliğin sonuna kadar devam etmesini öneriyoruz. Siz aspirin dışında C vitamini, kalsiyum hakkında ne düşünüyorsunuz?
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Özellikle vitamin C ve vitamin E’nin pre-eklemsiyi önlemede bir etkisinin olmadığı gösterildi. Tam aksine düşük doğumla ilişkili olduğu için vitamin C ve E kullanılması rutin olarak önerilmemektedir. Kalsiyum preparatları tabi burada biraz daha tartışmalı bir konu özellikle 600 mg günde daha az alan gebelerde kalsiyum preparatlarınını verilmesi pre-eklemsiyi azalttığı yönünde çalışmalar mevcut ama tabi bu biraz tartışmalı bir konu. Aspirin kadar kesin kanıtları yok yani.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Belki ileri yıllarda olur.
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Tabi bu araştırılan bir konu. Değişik çeşitlerde ilaçlar araştırılıyor yani çalışmalar ilerledikçe, çalışmalar geldikçe bu konuda daha net önerilerde bulunabiliriz. Şu andaki bilgilerimiz bu şekilde. Sadece aspirin konusunda net kanıtlar var onun haricinde pre-eklemsiyi önlemek için net kanıtlar bulunmuyor. Pre-eklemsi hakkında konuşacaklarımız bunlar galiba.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Peki, bizim bir kadın doğum hekimi olarak en sık duyduğumuz şikayetlerden birisi:
‘Hocam çarpıntım var.’
Tamam, gebelikte fizyolojik değişikliklere bağlı olarak kalp daha hızlı atıyor bu normal. Biz bir çarpıntı olduğunda çoğunlukla altından da problem çıkmıyor. Peki, nadiren de olsa bu doğal bir çarpıntı olmayıp başka şeyler de altından çıkabilir. Neler olabilir? Çarpıntısı olan hastayı nasıl değerlendiriyoruz ve nadiren de olsa hangi olumsuzluklar olabilir?
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Gebelikte tabi ki fizyolojik değişiklikler oluyor, yani dediğimiz gibi %50 civarında bir kardiyak debide artış oluyor bu genellikle kalbin doluşuna bir miktar artmasının yanında, kalp hızının da artması gerekiyor ki bu kardiyak debi sağlanabilsin. O yüzden gebelikte 10 ila 15 dakika vuru kalp hızında artış bekliyoruz. Bu normal bir şey yani gebe kalp hızının artması normal ama gebelikte tabi bazı hastalar bu kişiden kişiye çok değişmekte; kimi hastalar bunu çok fazla hissedebiliyor kimi hissetmiyor. Burada önemli olan bizim bazı aritmiler var gerçekten gebelikte tetiklenebiliyor; bunlar için bazı tipik bulgular var aslında normalde olmayan, ani başlayıp, ani duran çarpıntılar hastalık belirtisi olabilir. Fizyolojik çarpıntılar genellikle bizde heyecanla artan, egzersizle artan çarpıntılardır. Hani bunlar genellikle zaten biz heyecanlandığımızda, egzersiz yaptığımızda kalp hızı ve dolumu arttığı için çarpıntı hissetmemiz çok doğal. Ama bunun haricinde, gebe normalin dışında olan bir çarpıntı hissediyorsa bunu da araştırmak gerekebilir. Özellikle EKG çekmemiz gerekebilir. Gerekirse 24 saat kayıt yapan ritim takibine almamız gerekebilir. Bunlarda bir aritmi ritim bozukluğu görürsek, çeşitli tedavilerimiz mevcut. Tabi ilaç kullanımımız biraz daha sınırlanıyor ama yine de bazı ilaçları güvenli şekilde kullanabiliyoruz gerekli olduğunda. Tabi ki tüm ilaçların kendisine göre çocuk üzerinde olsun, anne üzerinde olsun bir yan etkisi olabiliyor ama eğer gerek görürsek bazı ilaçları güvenle reçete edebiliyoruz. Ama bazen hakikaten gebeliğin tetiklediği aritmiler çok ciddi inatçı olabiliyor. Eğer gerekirse bu ilaç tedavisi de bunlarla beraber başa çıkamazsak, özellikle gebeliğin 20. haftasından sonra EPS dediğimiz bu çarpıntının yakılma tedavisi mevcut o da seçilmiş hastalarda yapılabilir ama bu tarz hasta grubumuz gerçekten çok nadir ve çok nadiren gerekli olabiliyor. Ama gerekirse bu şekilde bir tedavimiz de mevcut. Çarpıntının çoğunluğu fizyolojiktir yani gebelikte oluşan normal değişikliklere bağlı olur ama yine de hasta bunun normal olmadığını düşünüyorsa bir kalp doktoruna görünmesi, ileri tetkiklerin yapılması gereklidir. Bunlara dikkat etmemiz gerekir.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Bugün kardiyoloji uzmanımız doktor Bekir Çalapkorur ile birlikte gebelikte sık görülen çarpıntı şikayeti, tansiyon hastalıkları, pre-eklemsi yani gebelik zehirlenmesini konuştuk. Değerli bilgileri için Bekir Hocama çok teşekkür ediyorum.
(Uzm. Dr. Bekir Çalapkorur): Ben teşekkür ederim.
(Op. Dr. Cemal Ünlü): Bir başka videoda inşallah yine görüşmek üzere. Kendinize iyi bakın hoşçakalın.