– (Op. Dr. Cemal Ünlü): Herkese merhaba, bugünkü konuğumuz sayın Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi. Fatih Hocamla Memorial’de birlikte çalışıyoruz. Fatih Hocam iç hastalıkları ve endokronoloji uzmanı. Bugün Fatih Hocamla gebelikte tiroit hastalıklarıyla ilgili konuşacağız. Fatih Hocamın değerli bilgilerine başvuracağız. Hoş geldiniz Hocam.
– (Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): Sağ olun teşekkürler Cemal Bey.
– (Op. Dr. Cemal Ünlü): Nasılsınız hocam?
– (Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): İyiyiz sağ olun, sizler de iyisiniz?
– (Op. Dr. Cemal Ünlü): Ben de iyiyim sağ olun hocam teşekkür ederim. Hocam ilk sorumu soraraktan bir giriş yapalım ondan sonra da değerli bilgilerinize başvuralım. Hocam tiroid bezinin fonksiyonları nelerdir, gebelikte bu fonksiyonlar- tiroid hormonları neden daha önemli hale geliyor?
– (Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): Tiroit fonksiyonlarıyla ilgili çok tıbbi detaylara girmeden konuşmak istiyorum. Dinleyicilerimizi sıkmadan. Bizim boynumuzun, boğazımızın önünde bulunan ağırlığı 35-40 gramı bulan tiroit bezi en büyük endokrin organlarımızdan birisidir. Tiroksin ismini verdiğimiz T4 hormonunu ve ondan dönüşen T3 hormononu salgılıyor. Bunları T4, T3 diye söylüyorum çünkü sonraki konuşmalarımızda terimlerden bahsedeceğiz ve hipofiz bezimizden salgılanan TSH tiroit uyarıcı hormonu tarafından da regüle ediliyor, yani kontrol ediliyor. Bu hormonların önemi şu:
Eğer tiroksin olmasaydı bizim enerji metabolizmamız olmazdı yani tiroit hormonu o kadar önemli ki bizim mitokondrilerimizin – enerjimizin- hücrelerimizin çalışmasını sağlıyor. Saç telimizden tırnağımıza kadar her yerde reseptör var. Bu kadar önemli fonksiyonu olan önemli bir organın ve bir hormonun tabi ki gebelikte ve gebeliğin oluşumunda ve hamilelik sırasında işe yaramamasını düşünmek mümkün değil. Hamile kalınması, hamileliğin devamı için tiroit hormonları şu nedenle önemli; yumurtlama fonksiyonlarında tiroit hormonu az çalıştığında veya çok çalıştığında yumurtlama fonksiyonları ne yazık ki bozuluyor, adet düzenleri bozuluyor. O nedenle sağlıklı bir hamilelik için mutlaka tiroit hormonlarının normal aralıkta olması lazım. Hamilelik oluştu, bebeğin gelişimi için şu kritik önemi var 12. haftaya kadar fetüste yani anne karnındaki bebekte tiroit bezi gelişmiyor onun için de 12. haftaya kadar annenin tiroit hormonuna bebeğin ihtiyacı var. Bu nedenle sağlıklı bir gebelik ve bebeğin de zihinsel ve fiziksel gelişimi için mutlaka tiroit hormonu gerekiyor.
-(Op. Dr. Cemal Ünlü): Fatih Hocamın da bahsettiği gibi. Hocam bize birçok hasta geliyor 2 yıl geçti 3 yıl geçti çocuğum olmuyor diye ya da hiç adet olmuyorum diye. Tiroit fonksiyonlarını düzelttiğimizde ya da sizden yardım aldığımızda kendiliğinden dediğiniz gibi gebelik oluşabiliyor, adet düzeni oluşabiliyor. Birçok endokrin hastalık aslında kadın doğumla birebir içli dışlı ilişkili. Peki hocam tiroit hormonları gebelikte istediğimiz gibi gitmezse, gebelikte ne tarz istenmeyen (bebekte ve annede) olumsuzluklara neden olabilir?
-(Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): Annede en önemli olumsuzluk abortus yani düşük ihtimali artar ve düşük ihtimali erken düşükler ileri düşükler de olur ama genelde tiroit fonksiyonlarında erken düşük olur. Eğer tüp bebek yani IVF yapılmışsa da yine gebelik kayıplarına neden olur. Ayrıca anneninki hiper eğer çok çalışırsa da kilo alamama, aşırı çarpıntı ve ciddi anlamda da hastada kalp problemleri gelişebilir. Az çalıştığı zaman da düşük riski olur, tabi çok çalıştığında da aynı sorun var. Bebekte ise ne yazık ki en önemli sıkıntı eğer uzun süre tiroit hormonunun eksikliğine maruz kalmışsa ileriki dönemde zihinsel gerilikler ve hafif hormon eksikliklerinde de zihinsel gerilik olmasa bile mental motor gelişim daha zayıf olduğu gösterilmiştir. Her ne kadar normal gibi gözükse de ileride o çocukların öğrenme kapasitelerinin çok daha zayıf olacaktır. Ayrıca fiziksel gelişmede de önemli çünkü boy uzaması fetüsün gelişmesi tiroit hormonu anne karnında büyüme hormonuyla birlikte çalışıyor.
-(Op. Dr. Cemal Ünlü): Aslında Fatih Hocamın bahsettiği gibi tiroit hormonu belki de vücudun en önemli hormonlarından biri. Gebelik zehirlenmesinden tutalım, erken doğuma kadar bir sürü yapılmış bilimsel araştırma var ve hepsiyle ilişkisi gösterilmiş. Bundan dolayı çok önemli. Peki hocam, bunların olmaması için her gebede tiroit hormonunu nasıl tarayalım, birçok hormondan bahsettiniz TSH, T3, T4 gibi. Hastalarımızın elinde sonuçları vardır hep bakıyorlardır hekim arkadaşlarımız hangilerini tarayalım, her gebeye yapalım mı ve hangi haftada taranmasını öneriyorsunuz hocam?
-(Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): Cemal Bey bu soru çok kritik bir soru. Çünkü klinikte hekimler olarak bizlerin ve hastalarımızın da bu konuda bilinçlenmesi gerekir. Tiroit hormonları bazı ülkelerde sık gözükmeyen tiroit problemi olan ülkelerde belirti varsa taransın gibi yabancı belirli kitaplar da yazı var ama biz de kriter bu olamaz, biz Türk toplumunda yaşıyoruz ve bu toplumun gerçeklerine göre değerlendirmemiz lazım. Bizim de bu konuda Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneğimizin tiroit çalışma grubunun güzel bir kılavuzu var. Ve biz genelde onları kliniklerimizde izliyoruz çünkü bu bizim ülke gerçeklerimizi gösteriyor. Tiroit hormonları Türkiye’de genelde birinci problem. İyot eksikliği ülkemizde %50 kadar görünüyor. Girişte söylemeyi unuttum iyot tiroit hormonlarının hammaddesidir yani iyot olmadan T4, T3 dediğimiz hormonlar üretilemez. Ülkemizde de ne yazık ki iyotla ilgili çalışmalar yapılmasına rağmen halen %50 oranında iyot eksikliği gözükmekte bundan dolayı bir kere zaten yaygın bir tiroit hormonu az çalışma potansiyeli var hastalarda hele gebelikte. Bu niye önemli bizim normalde günlük 100-150 mikrogram iyot ihtiyacımız var ama hamilelikte tiroit bezi çok çalıştığı için bebeğe de iyot yetiştireceğini düşünürsek 250 mikrogram tiroit hormonuna ihtiyacı var o zaman iyot eksikliği olan bir ülkede zaten her hastaya tiroit yönlerinden değerlendirme yapmak lazım. Ayrıca Haşemooto dediğimiz Otoimin tiroit hastalığı yani vücudun kendi kendine tiroit bezini iptal ettiği durum da Türkiye’de %5 kadar gözüküyor. Ayrıca Antitepeo dediğimiz Haşemooto da bir markır olan bir antikorumuz var o antikor da Türkiye’de %10 ila %15 oranında ve bunların da %20’si gebelikte zaten hipotiroidi dediğimiz az çalışan gruba geliyor. Yani çok yüzdelerle kafa karıştırmayacağım ama şu var bu kadar tiroit hastalığının sık olduğu bir ülkede hamile kalmak isteyen genç hanımlar ve hamilelerde mutlaka TSH hormonu taranmalı. Bizim kılavuzumuzda da TSH taransın deniyor çünkü TSH çok hassas; hızlı çalıştığında hemen düşer az çalıştığında hemen yükselir öyle bir ters ilişki var tiroit hormonuyla. O nedenle de TSH’nın rutin taranması tüm kılavuzlarımızda öneriliyor biz de zaten biliyorsunuz ortak çalışmalarımızda her zaman hastalarımıza bakıyoruz mümkünse gebelikten önce bile. Mesela genç bir bayan gebe kalmak istiyorsa mutlaka aile hekimliklerinde bile artık bakılıyor. TSH’ya bakar eğer belli bir değerin üzeriyse ki bu değer internasyonel Türkiye’deki kılavuzumuzda 2.5 belirtildiği için bunu söyleyeyim çok değerlere girmek istemiyorum ama 2.5 mikrogram bölü desilitrenin üzerindeyse, ünitenin üzerindeyse o zaman hastalarda mutlaka antikor bakılmalı. Çünkü ya iyot eksikliğinde bir sorun vardır veya da Haşemooto zemini vardır onun için önce TSH bakıyoruz 2.5 ile referans aralığının altında normalde ise başka bir şeye gerek yok ama üzerinde ise mutlaka hastalarda TSH’nın neden yükseldiğini veya düştüğünü anlamak için antikora bakıp bir uygun uzmana yönlendiriyoruz.
-(Op. Dr. Cemal Ünlü): Bizim Fatih Hocamla da bazen bu süreci yönettiğimiz oluyor, Fatih Hocama danıştığımız, değerli bilgilerini aldığımız oluyor. Yine de benim de bir kadın hastalıkları uzmanı olarak en sık gördüğüm belki de hani bir özeleştiri bizim branşımızda yapılan hatalardan birisi normalde zaten bir tiroit bezine baktığımızda hocamın da dediği gibi toplumdan topluma tabi ki de farklı referans değerleri mümkün ama genellikle gebelikte hani bu sürecin farklı olduğu bazen gözden kaçabiliyor hani normalde 2.5 ila 4 arası gibi belki hocam düzeltecektir toplumdan topluma farklar olduğu için. Burada antikor bakılması gerektiği, hocamın bahsettiği gibi maalesef çok kaçıyor. Hocam, bazen oluyor mesela değer 3, 3.5 çıkmış ama antikor bakılmamış hani hasta normal zannediyor ama aslında sizin daha yeni bahsettiğiniz gibi antikor olsa belki o hastanın belli bir dozda kilosuna göre ayarlanacak veya durumuna göre ilaç alması gerekecek. Benim hani meslektaşlarımızdan gördüğümüz hem bazen burada bir farklılık olduğunu görüyorum. Hani bilgi herhalde biraz kaçabiliyor gözümüzden, hocam belki de sizden bunu bir uzman olarak anlatmanız en çok rica ettiğim konu buydu aslında. Ama dediğiniz gibi hocam herhalde referans değerleri toplumdan topluma ufak tefek farklılıklar gösteriyor.
-(Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): Size şöyle aynen katılıyorum. Şunu belirteyim bu bence çok net bir bilgi olması açısından gebelikteki tiroit hormonunun normalleri laboratuvar kağıdında gördüğümüz normal aralık değildir o bahsettiğiniz değer yani 2.5, 4 aralığı sağlıklı bir insan, bir erkek hasta da veya gebelik düşünmeyen bir bayanda biz ona hiçbir işlem yapmayız. Ama hamilelik düşünüyorsa bu özel bir durumdur mutlaka o aralıkta yani 2.5’i aşıyorsa mutlaka antikora bakılması lazım zaten TSH’ya rutin bakıyoruz ama antikor bakılmalı çünkü antikor bakıldığında hasta için büyük bir kazanım olur. İstenmeyen düşükler, çocukla ilgili sorunlar çünkü aynı gebe 10. Haftada geliyor TSH’sı 7’ye çıkmış ve büyük bir telaşla tabi birazda internetten işte yalan yanlış bazı bilgiler alıyor. İşte hemen zihinsel özrü olacak gibi çok ciddi psikolojik sorunlar yaşanıyor anne tarafında, ha bu arada düşük de olabiliyor tabi. O nedenle bunları yaşamamanın en pratik yolu ve en ucuz yolu toplumda bunu tarama.
-(Op. Dr. Cemal Ünlü): Peki hocam, mesela hasta gebelikten önce başka bir nedenle 2 ya da 3 yıl önc3 TSH değerine baktırmış ya da antikoruna baktırmış. Belki bununla ilgili net bir bülten ya da kesin bir bilgi olamayabilir ama siz yıllardır bu işte deneyimlisiniz bundan dolayı hep size danışıyoruz. Mesela hocam kaç yıl önce bakılmışsa tekrardan gebelikten önce taranmamasını önerirsiniz? Yani sizin klinik görüşünüz nedir?
-(Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): Şöyle bunun net bir cevabı yok ama bizim tecrübemiz 6 aydan önce bakılanların tekrarlanması lazım. Çünkü Türkiye iyot eksikliği olan bir ülke iyot alımına göre çünkü tiroit birkaç ayda çok farklı bir düzeye gelebilir. Hasta 5-6 ay iyot almadığında TSH yükselebilir veya Otoimin hastalığı vardır, hızla bozulma olmuştur gebelik öncesi işte araya bir stres olayı girmiştir ya da başka bir şey; yani 6 aydan öncekileri biz tekrarlaması taraftarıyız.
-(Op. Dr. Cemal Ünlü): Peki hocam, benim bir sık gördüğüm, dikkatimi çeken de gebelikte normalde bu gebelik hormonu arttığı için bu TSH değeri bazen çok düşebiliyor. Normalde gebe olmasa bir hastamız bu TSH dediğimiz değer çok fazla indiğinde biz tam tersi bu sefer tiroit hormonunun fazlalığını düşünüyoruz. Gebelikte hani bunun gebelik hormonuna bağlı olabileceği de hani bazen gözden kaçabiliyor. Gebelikte peki tam tersi hocam tiroit hormon fazlalığına nasıl yaklaşalım? Bunun ne tarz zararları olur? Bunu nasıl tarayalım? Ne olduğunda bir kadın doğum hekimi olarak endokrinoloji doktoruna yönlendirelim hastamızı?
-(Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): TSH değerinin yüksek olmasına hipotiroidi diyoruz. Bundan kısmen bahsettim ama birkaç noktayı da bahsedeyim öyle eksikliğe gireyim. TSH yüksekse bu tiroit az çalışıyor demektir ve TSH yüksekliğinin Türkiye’deki en önemli nedeni iyot eksikliği ve Haşemooto yani otoimin tiroidittir. Onun zaten kriterlerini biraz önce bahsettik orda yaptığımız iş çok kolay yapacağımız iş dışarıdan doğal T4 vermek, hasta eğer Haşemooto hastasıysa da en büyük bilgilendirme eksikliğimiz bu bizim, biz de kendimize özeleştiri yapalım. Dahiliye ve iç hastalıkları hekimleri veya endokronologlar eğer hasta hamile kalırken diyelim ki hipotiroidi hastası yıllardır takip ediyor, Haşemooto hastası; gebelikte bu ilacı sakın kesmeyin çünkü hastalar zannediyor ki her ilacın kesilmesi lazım. Tiroit hormonunu biz ilaç kabul etmiyoruz çünkü eksik hormonu yerine koyuyoruz yani bu T4’ün aynısıdır, doğaldır. Gebelikte tam tersine biz hastaya deriz ki:
‘Gebe olduğunuz zaman dozu %25 yani 100 mikrogram alıyorsa %25 artırın, kadın doğumcunuza başvurun tiroit hormonlarına bakıldıktan sonra da bize başvurun yani şekilde bir doz ayarlaması yaparız. Onun için tiroit bezi az çalıştığında tedavimiz kolay yani hatta onun başlangıcını kadın doğum uzmanlarımız yapıyor sonrasında bizden konsültasyon istiyorlar biz idamesini yapıyoruz. Biz dışarıdan takviye yapıyoruz bunun bebeğe de anneye de faydası var ancak TSH baskısı gebelikteki hipertiroidi gerçekten bir uzmanlık işi ve ne yazık ki çok büyük de yanlışlar yapılıyor, gereksiz yere çok tedavi veriliyor. Gereksiz yere verilen hipertiroidi tedavisindeki ilaçlar bebek için de sorun oluşturabilir. Onu mutlaka tanıyı net koymak lazım gebelikte hipertiroidi yani TSH’nın baskın olması, tiroit hormonlarının çok olmasının iki nedeni var. Birincisi, en sık neden greyvıs hastalığı yani aslında bu Haşemooto hastalığının tersi. Ben genelde hastalara iyi anlasınlar diye Haşemooto’nun amcaoğlu diyorum. Yani Greyvıs Haşemooto’nun amcaoğlu. Birisi az çalıştırıyor birisi çok çalıştırıyor. Gebeliğin Greyvıs Haşemooto’nun tersi yani çok çalıştıranı ve Greyvıs hastalığının en sık nedeni. Ama şöyle bir durum var. Gebelerde en az %10-15 tanımlanmış, hastaların HCG dediğimiz yani gebelik hormonu plasentada salgılanan TSH’ya çok benziyor. TSH’ya molekül olarak çok benzediği için bazı hamilelerde bu çok salgılanıyor özellikle ikiz gebeliklerde bunu çok görürüz ve tiroit hormonunu bir miktar fazla çalıştırıyor yani T3, T4 değerimiz yükseliyor TSH da baskılı tabi dışarıda kadın doğum uzmanımız veya iç hastalıkları uzmanımız bu ikiliyi görünce özellikle TSH baskısının yanında hafif de T4’ü görünce antikor bakmadan hemen telaşlanıp tiroit hormonunu yani propültiyosül veya bizim başka kullandığımız metimazol dediğimiz ama daha çok gebelikte propiltiyorasül kullan diyor hemen başlıyolar ama bunun alerjik yan etkileri olabilir, fazla dozda bebekle ilişkili sıkıntı olabilir onun için onu hemen telaşlanmadan TSH baskılıysa antikor bakmak, T3 VE T4’ü birkaç hafta en azından izlemek lazım ama tanı net olarak konan hastalar da zaten Greyvıs olan hastalarda ayırmanın yolu T3 VE T4 2-3 kat fazla olur, TSH 00,1’in çok daha altında olur, hastada belirgin terleme- çarpıntı- titreme tipik hipertiroidi hatta göz bulguları, kilo kaybı olur. Bunları da biz anti-tepe onun dışında tiroit reseptör antikoru veya tiroit uyarıcı antikoru gösteririz eğer o ikisi yüksekse zaten bu gebeliğe bağlı tiroit fazlalığı değil biz ona gebelik hipertiroidi osinemisi diyoruz normal greyvıs hastalığıysa normal tedavimizi yaparız o ilaçları gebeliğe yani bebeğe geçmeyecek düzeyleri vardır biz ona göre ayarlarız ve tabi burada kadın doğumla endokrinolojinin ilişkisi çok önemli. Biz karşılıklı çalışırken işte bebeğin kilosuna kadar, bebeğin kalp hızına kadar biz onu kadın doğumcudan alıyoruz, anneyle ilgili bilgiyi de kadın doğum uzmanımıza veriyoruz yani bu bağlantı olduğu sürece her halükarda zor bir durum bile olsa halledilebilir bir durum oluyor. Ama çok çok nadiren başa çıkamadığımız hastalarda hipertiroidi de ikinci trimester yani gebeliğin ikinci üç ayında, döneminde bile ameliyat ettirdiğimiz hastamız olabiliyor çünkü onda da düşük riski artıyor, onu da hastalar çok karıştırıyor, TSH baskılıyken bebekte zihinsel özür olmaz; TSH yüksekken olur. Baskılıyken ki en büyük sıkıntımız fetüsün- bebeğin gelişmemesi, bebeğin kalp hızının çok artması anneninki gibi, bir de düşük riski.
-(Op. Dr. Cemal Ünlü): Aslında hocam, bunun en güzel yanı da ya da en kolay yanı gebelikten önce bu TSH bakılsa, hani hastalarımız gebelik planlamadan önce kontrole gelse bu iş bu kadar çetrefelli olmadan çok daha kısa sürede çok kolay bir şekilde anlaşılabilir ama bazen de ihmal ediyor hastalarımız, gebelikte de olduğunda o zaman iş biraz daha zor tanıya doğru gidiyor.
-(Prof. Dr. Fatih Tanrıverdi): Aynen öyle. Bir de şu var tabi ülke ekonomimizi de düşünmemiz lazım TSH bakmak, TSH farklıysa antikor bakmak aslında sonraki olan olayları düşündüğümüz zaman çok daha ucuz yani ülkemizde zaten o o anlamda kitler çok fazla ücret tutmuyor çünkü bunu bazı ülkeler, bazı kılavuzlar pahalı mıdır ucuz mudur şeyine giriyor ama insan sağlığını bu şekilde parayla ölçemeyiz. Zaten ölçtüğümüz zaman aslında ülkeye maliyeti daha düşük oluyor öbür türlü ciddi hastalıklar çıkıyor.
-(Op. Dr. Cemal Ünlü): Bir de hocam, şey dediniz ya o benim çok hoşuma gitti. Normalde hani bizim ülkemizde rutin taranması lazım hani bazı ülkelerde tiroit bezi az mı çalışıyor gibi bulgulara bakılması önemli ama gebeliğin ilk 12 haftası zaten yorgunluk oluyor, zaten kabızlık oluyor, zaten halsizlik oluyor hani bu tiroit hastalığına bağlı, gebelik hormonuna bağlı zaten bunu ayırt edebilmek neredeyse mümkün değil yani gebelikle tiroit eksikliğinin bulguları da aşırı benziyor zaten ondan dolayı onda da çok karışıklık olabiliyor. Bugün Fatih Hocamla gebelikte tiroit hastalıklarını konuştuk. Değerli bilgilerinden dolayı Fatih Hocama çok teşekkür ederim, Fatih Hocamı ısrarla getirdik. Sağ olun hocam kırmadınız bizi. İnşallah Fatih Hocamla bir sonraki videoda da gebelik şekeri, gebelikte şeker nasıl düzenleniyor, hangi hastalarımıza insülin başlıyoruz, referans değerlerimiz nedir, gebelikte şekere bağlı bebekte bir problem olmaması için hangi değerlerde tutmamız lazım bunlarla ilgili Fatih Hocama rica edeceğiz, inşallah bir sonraki videoda hocamla bu konuyu konuşacağız, hocam değerli bilgileriyle bizi aydınlatacak. Gebelikte bugün Fatih Hocamın değerli bilgilerine başvurduğumuz, tiroit hastalıkları konusunda bizi takip eden hastalarımıza faydalı olacağı kadar kadın doğum hekimi meslektaşlarımıza da faydalı olacağından eminim. Tekrardan hocam çok teşekkür ediyorum, bizi kırmayıp geldiğiniz için. İnşallah bir sonraki videoda görüşmek üzere. İyi günler, hoşçakalın.